A vueltas con la evidencia

Me vais a permitir que mi primera entrada en este blog no responda a lo que va a ser su objetivo. No vamos a hablar de un recurso de información, sino que tengo la intención de dejar por escrito lo que tantas veces he comentado ante estudiantes y profesionales fisioterapeutas.

Y es que aunque ya no podemos hablar de algo nuevo (ni de una moda) la Evidencia Científica conocida como Medicina Basada en la Evidencia o Ciencias de la Salud Basadas en la Evidencia es continuamente malentendida.

En primer lugar ha sido mal traducida, si analizamos la definición de “Evidence” del diccionario Oxford, nos indica:

“The available body of facts or information indicating whether a belief or proposition is true or valid. Signs or indications of something.”

Se podría traducir de la siguiente manera: Existencia de un núcleo de hechos o información que indique si una creencia o proposición es verdadera o falsa. Signos o indicios de algo.

Sin embargo, la definición de la Real Academia de la Lengua de “Evidencia” es:

“Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. Certidumbre de algo, de modo que el sentir o juzgar lo contrario sea tenido por temeridad.”

Evidentemente la traducción ha sido del todo incorrecta, Evidence en español no se podría traducir por Evidencia sino por “Prueba” (signo o indicio) o como se ha extrapolado últimamente “Datos Científicos”. Es decir, posiblemente nos acarrearía menos problemas (como tantas veces) el empleo juicioso de los términos, pudiendo hablar de Fisioterapia Basada en Pruebas o Fisioterapia Basada en Datos Científicos.

Pero aquí somos como somos y la traducción de Fisioterapia Basada en Evidencias ha venido para quedarse, un poco nos pasará como con la cocreta, que fue más fácil que la RAE reconociera la metátesis que conseguir la pronunciación correcta de la población; pues lo mismo, acabaremos consiguiendo que la RAE modifique la definición de evidencia…

Pero aquí no acaban los problemas. Las Ciencias de la Salud Basadas en Datos Científicos, no son un “todo o nada”, un “se tiene o no se tiene” sino que está estructurada en grados. Para aquellos que no hayan leído sobre el tema, os presento el siguiente cuadro:

A partir de este cuadro se puede entender perfectamente la definición y objetivo de las Ciencias de la Salud basadas en Datos Científicos:

“El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia (prueba) actual, para tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales”

 Luego si tenemos pruebas nivel Ia, no deberemos utilizar una prueba nivel IV, lo cual no quiere decir que el nivel IV (La prueba científica procede de opiniones de expertos) no sea un nivel de evidencia.

Entonces, técnicamente ¿Alguien puede decir que  la Fisioterapia no esté basada en evidencia? Según la propia definición y los niveles de evidencia no…

A la vista de lo anteriormente expuesto, la Fisioterapia como ciencia por supuesto que presenta evidencia, el nivel que tiene lo comentaremos posteriormente.

Vayamos ahora a analizar otro de los pilares de las Ciencias de la Salud basadas en Datos Científicos (CSBDC), la afirmación que realiza Sackett (uno de los padres de la MBE):

“Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mayor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática. Por competencia o maestría clínica individual se significa la habilidad y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica”

A la vista de la frase anterior, tiramos por tierra otra de las falsas afirmaciones que se realizan en contra de las CSBDC. No se trata de dejar de lado la experiencia clínica que cada uno atesore sino completarla con el análisis crítico de las pruebas existentes en la actualidad.

Ante esto me gustaría analizar dos puntos importantes, el primero de ellos se relaciona con la experiencia clínica. Por muchos años de profesión que llevemos como Fisioterapeutas, un metaanálisis, es decir la unión de varios Ensayos Clínicos Aleatorizados de forma estadística uniendo sus grupos de investigación, siempre contará con más pacientes de los que nosotros hayamos sido capaces de tratar en nuestra vida profesional (sobre una patología particular, en un determinado grupo de pacientes, con una determinada sintomatología). Por no entrar en que evidentemente, cuando los pacientes entran en una investigación científica, los controles y evaluaciones a los que son sometidos son más exhaustivos.

En segundo lugar me gustaría introducir en este punto un concepto de Bibliometría conocido como “Periodo de vida medio” u “Obsolescencia”. Técnicamente se define como el tiempo que una determinada área científica tarda en publicar el 50% de la información circulante. Se extrapola con la afirmación de que toda publicación que supera la barrera de la obsolescencia entra en desuso por la comunidad científica. Intentaré proyectar un ejemplo que me permita explicarme:

Un estudiante finaliza sus estudios y se convierte en graduado en fisioterapia, si sus profesores le han transmitido información actualizada, el 100% del conocimiento del alumno estará actualizado y su experiencia clínica será del 0% (o algo más alta gracias a las Estancias Clínicas). Dentro de 6,5 años (obsolescencia de la información en Fisioterapia en nuestro país) este estudiante habrá tenido dos opciones; el aprendizaje a lo largo de la vida, o la pasividad formativa. Si ha elegido la primera, continuará con un 100% de su conocimiento actualizado y su experiencia clínica habrá crecido pongamos que hasta un 25% (los cálculos son un mero ejemplo alejados posiblemente de la realidad). Si ha elegido la segunda, su conocimiento actualizado habrá bajado a un 50%, que sumado al 25% de su experiencia clínica nos ofrecen un fisioterapeuta globalmente inferior al formado.

Y ahora llega el momento en que el 99% de los lectores caerá sobre mí y si ha llegado hasta aquí, cerrará la página… ¿Qué pasa con un fisioterapeuta que lleve 20-25 años trabajando?. Pues siguiendo la comparativa anterior, su experiencia clínica llegará al 100% (o cerca, la experiencia clínica siempre puede aumentar) pero si no ha cumplido con la formación a lo largo de la vida, sus conocimientos habrán mermado a razón del 50% cada seis años, por lo que en este momento, después de 25 años, atesorará un 6,25% de  conocimiento útil (entiéndase por conocimiento útil aquel que no ha sido sustituido por nuevo conocimiento que permita una actuación clínica más idónea).

Luego ¿No es importante la experiencia clínica? Por supuesto que Si!, un fisioterapeuta con 20 años de experiencia que ha cumplido con su actualización formativa siempre estará por encima de los fisioterapeutas noveles, sólo los seniors pueden perder el puesto ya que la experiencia clínica se gana con tiempo.

En cuanto al aprendizaje a lo largo de la vida existen varias fórmulas, aunque esto es materia de otra entrada, al final en este blog no voy a comentar recursos… ; ) y en ésta me quiero centrar en la Evidencia.

Sólo me queda analizar un punto en esta entrada: ¿Cuál es el nivel de evidencia de la Fisioterapia? ¿Definimos a la Fisioterapia como empírica o científica?

Siempre que imparto docencia a fisioterapeutas realizo esta pregunta, y siempre encuentro la misma respuesta, tenemos menos evidencia que las ciencias médicas…

Para poder responder a esta pregunta tenemos que tener presentes los niveles de evidencia que vimos en el cuadro superior.

El nivel I se centra en la existencia de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA). Definimos técnicamente un ECA como un estudio experimental, aleatorizado, prospectivo y longitudinal. La definición desarrollada sería experimento controlado en voluntarios humanos que se utiliza para evaluar la seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones contra enfermedades y problemas de salud de cualquier tipo; así como para determinar efectos farmacológicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos de nuevos productos terapéuticos, incluyendo el estudio de sus reacciones adversas.

De esta definición extrapolamos los dos problemas fundamentales que presentan los ECA en Fisioterapia. El primero de ellos es que un ECA no es un estudio pensado y desarrollado para aplicar en disciplinas distintas a la farmacología. Nació, y se desarrolló para limitar la aparición de nuevos medicamentos potencialmente peligrosos y forzar a las farmacéuticas a demostrar con una investigación experimental lo más cercana a las investigaciones de laboratorio, que un medicamento es útil, eficaz y carece de efectos secundarios superiores a la patología que se pretende tratar. De esta orientación nace el segundo de los problemas, el logístico, que presenta a su vez los siguientes subproblemas:

1.- Temporalización de la experimentación: Se trata de un estudio experimental en el que tenemos al menos dos grupos, un grupo de investigación y un grupo control; con un número de pacientes determinados, en ocasiones superior al centenar por grupo (fáciles de tratar con fármacos en pocos minutos por paciente, más difícil realizar determinados tratamientos de fisioterapia que pueden llegar a durar algo más de una hora).

2.- Triple Ciego: Los ECA como mínimo han de ser simple ciego, e idealmente han de ser triple ciego, ¿Qué quiere decir?. El primer ciego debe de ser el paciente, es decir el paciente no ha de saber si está en el grupo control o en el grupo de investigación. ¿Es esto sencillo? pues realmente no, ¿Cómo cegamos a un paciente que está recibiendo un tratamiento musculoesquelético o neurológico? pues realmente es complicado pero la imaginación de un fisioterapeuta puede con todo por lo que el primer ciego lo podremos solventar. El segundo ciego es el evaluador, la persona que evalúa los pacientes de los dos grupos no ha de saber a qué grupo pertenece cada paciente, para que no evalúe subjetivamente a cada paciente en función de si ha recibido o no el tratamiento a investigar. Es un ciego posible aunque difícil de eliminar en la medida que los comentarios de los pacientes pueden orientar al evaluador hacia un grupo u otro. El tercer ciego viene a romper todos los esquemas y es que hemos de cegar al terapeuta, ¿Cómo hacer que un fisioterapeuta realizando técnicas de neurología no sepa que está haciendo técnicas de neurología?… este ciego en Fisioterapia es prácticamente imposible mientras que en farmacología es muy sencillo.

3. Homogeneidad interobservador. Cuando manejamos un número de pacientes importantes y un número de sesiones numerosas y de larga duración, se hace imposible que un sólo fisioterapeuta realice toda la etapa experimental, por lo tanto hemos de demostrar que todos los fisioterapeutas presentes en la investigación están ciegos y además hacen lo que no saben que están haciendo de la misma forma ¿Hay dos personas que realicen el mismo tratamiento exactamente de la misma forma? En Fisioterapia es realmente complicado, en farmacología no.

Podríamos seguir incluyendo objeciones en relación al desarrollo de un ECA en Fisioterapia, pero creo que con los anteriores es fácil de entender que en Fisioterapia existen un número limitados de este tipo de estudios y que la gran mayoría de ellos presentan sesgos relacionados con los tres puntos anteriores.

Es por esto que la Fisioterapia se queda, en la mayoría de las ocasiones en niveles de evidencia II o III y rara vez necesitamos bajar hasta el nivel de evidencia IV (opinión de expertos). Entonces, la fisioterapia es empírica o científica, pues a la vista de lo anterior científica, aunque no pueda alcanzar en la mayoría de las ocasiones el nivel de evidencia más alto.

Y para finalizar, nuestra evidencia está por debajo de la evidencia en otras especialidades médicas? pues depende, si la especialidad médica basa sus tratamientos en farmacología, tenemos una evidencia menor pero si basa sus tratamientos en otro tipo de terapia (la cirugía por ejemplo) tenemos el mismo nivel de evidencia… Si no me creéis haced un ejercicio sencillo, tomad este blog y sustituid la palabra Fisioterapia por la palabra Cirugía os daréis cuenta que tampoco pueden emplear el tiempo necesario para examinar dos grupos, que no hay dos cirujanos que realicen una técncia quirúrgica exactamente igual, que es muy difícil cegar al paciente y poco ético (anestesia y puntos para que piense que ha sido operado pero realmente no lo ha sido) y por supuesto imposible cegar al cirujano.

Un saludo a los que habéis llegado hasta aquí (tenéis mérito) y prometo seguir con este tipo de reflexiones y analizando recursos de información útiles en Fisioterapia

Posted on: 16 diciembre, 2011, by : gugapase

38 thoughts on “A vueltas con la evidencia

    1. Bienvenido Carlos!, muchas gracias por compartir el enlace. Hacía tiempo que tenía ganas de crear un blog y compartir opiniones. Siéntete libre de participar cuando quieras!

  1. Simplemente genial! Me ha encantados claridad de la exposición asi como su rigor. Enhorabuena y gracias por la argumentación!
    Un saludo

  2. Hola Gustavo! No sabía que tenías un blog y ha sido una enorme satisfacción leerte y aprender de esta entrada de contenido tan importante para nosotros. Realmente necesitamos a alguien que nos vaya separando el grano de la paja en todo este tema de la investigación y documentación sanitaria y no creo que haya nadie mejor para hacerlo!

    Me ha encantado el concepto de Obsolescencia. Con respecto a la “experiencia” yo tengo una opinión: eres experto en lo que haces. Un fisioterapeuta con 25 años de experiencia en “fisioterapia industrial” es realmente, por el tiempo dedicado, un gran experto… en “fisioterapia industrial”. La experiencia la tiene -y nadie se la discute- precisamente en este tipo de modelo asistencial, sin entrar a valorar si es mejor o peor. Experiencia…en lo que hace…

    Muy interesante también lo del tercer ciego. Me surge la misma duda una y otra vez: ¿no será posible diseñar un tipo de metodología de investigación adecuada a terapias físicas? ¿es esto posible o sólo una quimera?

    Un abrazo grande, tienes otro lector.

    1. Hola Océano!
      La verdad es que era un poco triste mi poca inmersión en la web 2.0 y especialmente en la blogesfera. Que sepas que eres uno de los responsables de mi gusanillo por los blogs. Mi familia te va a odiar…

      Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo contigo en cuanto a la “experiencia” pero lo que defiendo es que si tu tienes 25 años de experiencia en un campo y tienes la capacidad de mantenerte actualizado mediante el consumo de información de calidad; serás mejor fisioterapeuta que aquel que tenga 25 años de experiencia en el mismo campo pero no tenga esa capacidad.

      En cuanto a una metodología de investigación adecuada a terapias físicas podríamos entrar en un debate muy bonito, como decimos por Galicia “habelas hailas” pero nos movemos en un paradigma demasiado positivista por un lado y por otro bajo el yugo de la mal entendida búsqueda de la máxima evidencia.

      Un placer tenerte por estos lares, siéntete libre de enriquecer este blog cuando quieras!

    1. Muchas gracias Elefante, en mi cabeza tengo continuar con este blog con más entradas, y vuestro apoyo me anima a eso puedes estar seguro. Gracias por el comentario de la web y el blog, todo comentario para mejorar cualquiera de las dos es muy bienvenida.
      Un saludo

  3. Magnifica entrada, por la puerta grande. Otro lector a la lista, ya te tengo fichado en mi greader. Con el material que has colgado me da para tres o cuatro reflexiones en mi blog! todo un filón jeje. Un saludo y bienvenido a la blogosfera!

    1. Raul muchísimas gracias, por la bienvenida y por la apreciación. Siempre he estado detrás de la barrera (en tu blog incluido) y esto de pasar al otro lado y compartir mis opiniones con gente como vosotros es de lo más satisfactorio, bienvenido y siéntete libre de participar cuando quieras

  4. Me ha resultado muy esperanzador leer tu opinion y aclaricion al respecto. Estoy cansado de oir a alguno de mis profesores hablar de un tema y concluir diciendonos…”aunque esto no tiene evidencia cientifica”
    Acerca de la ‘obsolescencia’ y la formacion actualizada (aunque sea solamente leyendo!)…no podia estar mas de acuerdo tras pasar por alguna rotacion hospitalaria.
    Gracias por compartir conocimiento, opinion e informacion, seguire pendiente y tratare de tomar ejemplo
    Un saludo

    1. Pakk23 gracias a tí por participar en este blog. Recuerda que evidencia siempre va a existir, el problema es que en muchas ocasiones, nosotros mismos desde dentro aceptamos las premisas que nos imponen otros con el único fin de minusvalorarnos, y ante esto si que debemos revelarnos. Pero lo que está claro es que la única manera de revelarnos es tener la información con nosotros!. Bienvenido al blog y espero tus comentarios!.

  5. Muy buenas, interesante reflexión, GPaseiro.

    Dependiendo de la bibliografía consultada, el doble ciego se atribuye al evaluador o al propio experimentador (terapeuta), y el triple ciego al otro. Existe un cuádruple ciego si el analista de los datos también está cegado. Puede no ser lo mismo que los analice una “mano amiga” conocedora de si está tratando datos del grupo placebo, control, experimental…

    ¿Crees que sería posible defender un experimentador-terapeuta cegado si desconociera la técnica que se está estudiando? Es decir, GPaseiro diseña un estudio en el que se compara una técnica X de fisioterapia con una técnica Y de fisioterapia (o una pastillita) que ha demostrado su eficacia/efectividad para una determinada patología. Para ello distribuye los pacientes por grupos, un grupo recibirá tratamiento de Miguel, que realiza la técnica X de fisioterapia, y otro de Hermenegildo que aplica la técnica Y. Ni Miguel ni Hermenegildo saben que forman parte del estudio. Aplican una técnica pero no saben que se está estudiando. Ellos aplican sus tratamientos “inocentemente”. Los datos son evaluados por Gumersinda (cegada), y analizados estadísticamente por Eulalia (cegada).

    Es un juego. Claro que Miguel y Hermenegildo SABEN QUE ESTÁN APLICANDO un tratamiento. Pero DESCONOCEN que ese tratamiento está siendo evaluado.

    Repito, enhorabuena por el blog y adelante.

    1. Bienvenido Miguel!

      Muy interesante tu reflexión. Es cierto que podría existir un cuádruple ciego, si bien se considera que el analista de datos, siguiendo las pautas de la estadística, llega a unos resultados X, que después el responsable del estudio deberá analizar, con esto quiero decir que en principio, la simple aplicación de métodos estadísticos para llegar a unos resultados es totalmente objetivo y fácil de descubrir en caso de falseamiento de datos en pos de mejores resultados. Aún así, cuanto más ciegos tenga el estudio mejor.

      En cuanto a tu pregunta, teóricamente sí, me encuentro con varios problemas en esto, el primero el comité ético que todo estudio tiene que pasar. Lo primero que debe aparecer en esto es el consentimiento informado por parte de los pacientes de participar en el estudio, es por esto que se hace complicado que el paciente no comente con el Fisioterapeuta que está en una investigación, aunque no sepa en qué grupo le ha tocado, con la consiguiente eliminación del ciego.

      Por otro lado, en la investigación tenemos que “enlatar” el tratamiento para que siempre se haga de la misma forma, y sabemos que los fisios normalmente introducimos determinadas maniobras, técnicas… en función del paciente y del día. Encontrar al fisio que siempre hace las cosas exactamente igual con todos sus pacientes creo que es complicado.

      De todas formas a tu idea habría que darle vueltas, el primer problema se puede solucionar, podemos tener un consentimiento informado incluso del fisio pero que éste no sepa en que momento se realiza la investigación, e incluso que reciba pacientes ficticios que le hablen de la investigación y ver cómo reacciona o si podemos eliminar el factor placebo.

      En cuanto a lo segundo, sin ser tan positivistas incluso podríamos grabar la sesión y observar de esta forma si existen diferencias significativas entre dos tratamientos en dos pacientes distintos.

      Por último es posible que fuera mucho más fácil en este caso aplicar un retrospectivo siempre y cuando partamos de una buena Historia Clínica de los Fisios, pero bueno esto sería otra historia…

      Muchas gracias por tus aportaciones y siéntete libre de participar cuando quieras.

  6. Un lector más a tu cuenta! Ya veo que voy un paso por detrás de los grandes fisio 2.0, pero más vale tarde que nunca.
    Por lo que dices sobre los porcentajes de reciclaje de conocimientos en fisioterapia comparándolos con la práctica clínica, a mí me puedes aplicar ésa disminución de % en la temática que tú tocas en blog, la estadística, así que voy a ir incrementándolo leyendo tu información de calidad estadístico-fisioterapéutica.
    Saludos y a la espera de tu prçoxima entrada.

    1. Bienvenido FisioAso, gracias por tus palabras, sin embargo si de algo se un poquito es de búsqueda de información y lectura crítica, en cuanto a la estadística, es un tema en el que intento navegar aunque las olas sean demasiado grandes… Un saludo y siéntete libre de opinar cuando quieras.

  7. Reconozco que me ha costado un pelín llegar al final del post, únicamente por mi importante desconocimiento en los métodos de la evidencia científica. Es por esto que vas también a mi lista de blogs y te seguiré de cerca precisamente para cambiar ese desconocimiento. Muchísimas gracias por animarte a compartirlo con nosotros!
    Un saludo y bienvenido a la blogosfera!

  8. Aprovechando que pasaba por aquí, una pregunta.

    Resulta que hoy me he enterado de que se celebraba EVIGRA2012, y estoy mirando ponentes y tal… y descubro: ¡Que lleva dos días en marcha! Busco y apenas 10 tuits al respecto, y lo que me parece más grave, que hasta hoy creo que casi ninguno sabíamos que tenía lugar.

    Mi pregunta es: Conoces a algún fisioterapeuta que sea ponente/organizador? ¿O sólo hay médicos rehabilitadores? No lo digo con malas intenciones (que últimamente se me presuponen siempre) sino porque me alegraría ver que por una vez vamos a una. Además, supongo que sería interesante para todos acceder a documentación del congreso, como ponencias, conclusiones, etc. Lo pregunto aquí porque es un tema directamente relacionado con el blog y con el curso de @cofiga.

    1. Hola Carlos, no conozco a ningún fisio que esté en el congreso, de hecho no veo docentes fisioterapeutas de la Universidad de Granada entre los ponentes/organizadores.
      Del mismo modo, no ha habido publicidad en los cauces de la fisioterapia, al menos a nivel institucional nacional o en las comunidades autónomas…
      Por desgracia Carlos, y estando la SERMEF por el medio, seguimos teniendo distancias demasiado importantes entre nosotros. De hecho, el responsable del curso en la Universidad de Granada es del director del departamento de Radiología y Medicina Física, que por la información que tengo no tiene docencia en Fisioterapia. Luego creo que con los fisioterapeutas sólo quieren contar como estudiantes del congreso.
      Como tu dices es una pena, es una pena que no seamos entre todos capaces de ver las competencias que tenemos cada uno y potenciarlas con sinergías de otros grupos que pueden aportar algo. Pero bueno, a día de hoy institucionalmente lo veo muy difícil, creo que la única opción es individualmente…

      Otra ocasión perdida para como tu dices ir a una. En cuanto a la información del Congreso, en principio creo que no tienen pensado ponerlo a disposición…

  9. Hilo viejo, pero hay cosas que contar.

    Sobre Evigra. El día que empezaba el congreso, al enterarnos todos por sorpresa (y es muy raro que prácticamente nadie supiera nada ni conociera a nadie que supiera que), hice algún comentario por twitter, un par en plan de broma… pues “cagada pastoret”, que decimos por aquí. El domingo por la noche empiezo a recibir comentarios de la “cuenta oficial” de Evigra (creada después, por lo que me pareció entender) metiéndose conmigo… tardé tres mensajes en descubrir que el gestor de esa cuenta era “el de siempre”, aquel que no debe ser nombrado. Bloqueo y a seguir.

    Pero lo que quiero decir con esto es que la actitud beligerante ya se presupone hasta en los comentarios sin imporancia, lo que ya da una idea de lo “bien” que nos van a ir las “negociaciones” con esta gente.

    En cuanto a compartir, decían las malas lenguas que si, que se publicarían cosas, y en efecto, por ahí hay algún blog de un RHB que cuenta cosas (y bien contadas) pero por lo demás, nada que yo sepa. Pero seguramente habrá material para buscar.

    En todo caso, y sin entrar en valoraciones personales, habrán hecho toda la publicidad y campaña de comunicación que quieran, pero si no han llegado, no han llegado, y punto. Una pena, pero es lo que hay.

    C.

    PD: cierto lo que decías de los fisios entre el público. Y si acaso, una persona asistente comentó que había una ponente fisio (detalle, también es médico rehabilitadora) y que había algún fisio entre el público (alguien que había presentado un póster en el congreso de SEFID, pero no decían quien -siendo yo de la organización, me podría haber enterado y confirmarlo, pero no).

    1. Por desgracia Carlos, se veía venir. Si bien de forma individual seguro que hay muchos RHBs con los que se puede trabajar, en cuanto se transforman en “Inteligencia Colectiva” pasamos a ser el enemigo que quiere eliminarlos. Cuando se den cuenta (si algún día lo hacen) que el trabajo multidisciplinar ha de ser horizontal y no vertical, comenzará una época en la que todos trabajaremos cómodos. Un saludo Carlos

  10. Otro lector que se suma. Me ha encantado y me ha aclarado muchísimas cosas. Además me va a ayudar cuando hable con ciertos médicos que tengo por aquí.

    Un saludo y enhorabuena.

  11. Enhorabuena por esta genial entrada. Sin duda nos dejas una “evidencia” clara de todo lo expuesto.
    Te has ganado un seguidor mas de tu blog
    Un saludo

    1. Hola Mario siéntete bienvenido, gente como vosotros son la “prueba” más cercana a la “evidencia” de que estos temas nos interesan a los fisioterapeutas, un saludo y espero verte por aquí cuando tu quieras.

  12. Enhorabuena!!! Desde una fisioterapeuta que se dedica plenamente a la investigación y que por tanto vivo en mis propias “carnes” las limitaciones de los estudios clínicos en nuestro campo. Es muy importante que hagamos pedagogía sobre este tema ya que la mayoría de revisores de becas y subvenciones para proyectos todavía no han entendido las diferencias entre un fármaco y un “masajista” y nos deja en clara desventaja para recaudar fondos para generar nueva “evidencia/pruebas/datos”.
    Gracias por tu genial exposición

    Ursula

    1. Bienvenida Úrsula, muchas gracias por tus palabras, entre todos debemos conseguir que esto cambie, pero para que lo consigamos tenemos que dar muchos pasos hacia adelante, y gente que se dedique por entero a la investigación como es tu caso sin duda nos impulsará hasta el lugar y reconocimiento que nos corresponde.
      Por mi parte por estos lares estoy a vuestra disposición para lo que necesitéis. Un saludo y bienvenida a tu casa

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